※B型肝炎給付金請求は、昭和16年7月2日以降に生まれた方が対象になります。
感染者の生年月日をお確かめの上、ご依頼ください。

資料の送付先・連絡先

必須

封筒の記載

必須

お名前(漢字)

必須

お名前(ひらがな)

郵便番号

必須

住所(都道府県)

必須

住所(市区町村以下)

必須

電話番号

必須

メールアドレス

※携帯電話のメールアドレスをご利用の場合、必ずドメイン指定の解除を行ってください。

ご質問内容

※ご記入いただきましたら、お電話かメールでフォローさせていただきます。

(送信される内容は、SSL暗号化セキュリティにより保護されています)

【個人情報保護の対策について】

このウェブサイトは、SSLサーバ証明書を使用して機密情報を保護しています。ご入力いただいた個人情報は、SSL暗号化通信により保護されます。また、ご入力いただいた個人情報は法令に基づく場合等を除き、他の目的で使用したり、第三者へ提供したりすることはありません。