お申し込みの前にご確認ください。

ご相談予約は、当事務所にご来所可能な方に限らせていただいております。

後遺障害等級1~5級相当の方へ

後遺障害等級1~5級相当(見込み)の方で、
当事務所までのご来所が困難な方は、
弁護士による「出張訪問相談(全国対応)
をご利用ください。詳しくはこちら

出張訪問相談(全国対応)


方針の決定や受任にあたっては、当事務所での直接面談でお話を伺ったうえで総合的に判断する必要がありますので、メールまたは電話でのご相談は行っておりません。
また、当事務所では、交通事故被害者の方からのご相談を専門に承っております。加害者側のご相談、物損事故のみのご相談は受け付けておりません。

※ 当事務所の既存のご依頼者様と利益が相反すると判断される場合など、諸事情によりご相談および受任をお断りする場合があります。予めご了承ください。


被害者の確認

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事故の被害者は?

※「その他の方」の場合のみ、次の枠内の項目も必ずご入力ください

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被害者のお名前
(漢字)

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被害者のお名前
(ひらがな)

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被害者はあなたの・・・

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被害者の年齢

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被害者の性別

被害者の職業と年収

※被害者があなたの場合は、あなたの職業と年収を選択・入力してください。

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被害者の職業

被害者の年収(概算)

万円

事故状況の確認

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事故発生日

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過失割合
(加害者[相手]の主張)

加害者(相手)
被害者(あなた)

※当事務所は被害者の方からのご相談のみ受け付けております。過失割合によってはご相談をお断りする場合があります。

必須

加害者の
任意保険会社名

お怪我と後遺障害の確認

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主たる受傷部位

(該当する部位すべてを選択してください)

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受傷名(診断名)

必須

治療経過

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後遺障害

(現在もっとも感じる支障・後遺障害名)

後遺障害等級
(自賠責)

「弁護士費用特約」の有無の確認

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ご加入の自動車保険に
「弁護士費用特約」は付帯されていますか?

※ご家族がご加入の自動車保険に付帯されている場合でも、利用可能な場合があります。
 弁護士費用特約は当事務所でもご利用いただけますので、ご契約内容をご確認ください。


その他

その他

※相談したい内容や補足事項などを、できるだけ簡潔にご入力ください。
※ご質問等につきましては、面談時に回答させていただきます。

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※電話またはメールにてご連絡させていただきます。
※当事務所からお電話を差し上げる際は 06-6348-3055 より発信いたします。
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