事故解決ドットコム

初回無料相談のご予約電話でのお問い合わせ

ベテラン弁護士、新進気鋭の弁護士が多数在籍 大阪・京都駅前 弁護士法人「みお綜合法律事務所」

ご相談予約フォーム

交通事故相談の予約のお申し込み、ありがとうございます。
下記の空欄を全てご記入いただいたうえで、送信ボタンを押してください。分からない場合は不明と記載してください。

交通事故解決の方針の決定や受任にあたっては、直接面談によりお話を伺った上で総合的に判断する必要がありますので、メールのみによるやりとりや電話によるご相談はお断りしております。ご了承ください。
また、1週間以内に連絡がない場合は、諸般の事情によりご相談をお受けできない案件であったとご理解ください。(※当事務所の既存の依頼者様、関係者様との利益が相反すると判明した場合には、ご相談をお断りする場合がございます。)

*交通事故の被害者の方からのご相談を対象としております。
*物損のみのご相談、加害者の方からのご相談は、お受けしておりません。

ご相談予約フォーム

送信される内容は、SSL暗号化セキュリティーによって保護されています。

事故の状況

事故発生年 必須
事故発生月 必須
事故発生場所 必須
過失割合(加害者の主張) 必須
被害者  % /加害者  %  不明
加害者の任意保険会社名 必須

被害(障害)の内容

主たる受傷部位 必須
(該当する部位すべてを選択してください)
頭  脊髄  首  肩  腕 
背骨  内臓  腰  足  その他
受傷名(診断名) 必須
治療経過 必須
治療中  治療終了
後遺障害 必須
※現在もっとも感じる支障・後遺障害名
(該当する部位すべてを選択してください)
高次脳機能障害  遷延性意識障害
脊髄損傷  視覚障害  聴覚障害
味覚障害  嗅覚障害
肘・手関節を曲げにくい
椎骨(背骨)の骨折  内臓の傷害
骨盤骨の骨折 人工関節
股・膝・足関節を曲げにくい
頸部捻挫(むちうち) 腰部捻挫
PTSD 低髄圧症 うつ その他
後遺障害の等級(自賠責) 必須

ご相談したい内容

具体的なご相談内容などをご記入ください。
※面談時に回答させていただきます。
※本フォームは相談予約のみの受付です。

ご希望の連絡方法と時間帯

ご相談内容を確認後、日程の調整等のご連絡を当事務所から差し上げますので、ご希望の連絡方法とご連絡時間帯をお選び下さい。

希望連絡方法 必須
メール  TEL  ※選択して下さい
※携帯電話のメールアドレスを指定される場合には、必ずドメイン指定の解除をお願い致します。
※メールでのご連絡を希望されるものの、不送達の場合には、電話でご連絡させていただきます。
希望時間帯
(電話連絡の場合)
午前中  13時〜18時  ※18時〜9時はメール対応のみとなります。

連絡先

被害者の方
ご自身  ご自身以外(あなたとのご関係) 
お名前【漢字】 必須
お名前【よみ】 必須
年齢 (被害者の方)
ご職業(被害者の方)
郵便番号
住所 必須
電話番号 必須

※市外局番よりご記入下さい。※携帯番号可
メールアドレス 必須

※携帯アドレス可
※メールが届かない場合は、もう一度メールアドレスを確認し、再度送信して下さい。

このサイトはベリサインのセキュア・サーバIDを採用しています。
ご記入されました個人情報はSSL暗号化通信により保護されます。